.........................................., dnia...............................
						           (miejscowość)

							 Wójt  Gminy Wilczyce
							 Wilczyce 174
						 	27-612 Wilczyce

..................................................................................
imię i nazwisko / nazwa inwestora
..................................................................................                
adres							 
                                                                                               
nr telefonu kontaktowego ................................................................... . 
...................................................................................
imię i nazwisko pełnomocnika z załączonym  pełnomocnictwem
...............................................................................
adres
nr telefonu kontaktowego ..................................................................

WNIOSEK 
O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH 
ZGODY NA REALIZACJĘ PRZEDSIĘWZIĘCIA 

polegającego na
.......................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

……………………….
Podpis wnioskodawcy

Załączniki obowiązkowe:
1. Poświadczona przez właściwy organ kopia mapy ewidencyjnej obejmującej przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie wraz z terenem działek sąsiednich,
2. W przypadku przedsięwzięć mogących zawsze oddziaływać na środowisko- raport
o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko,
3. Karta informacyjna przedsięwzięcia sporządzona zgodnie z art. 3 ust. 5 ustawy z dnia 15 listopada 2008 r. - o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko
  (Dz. U. Nr 199, poz.1227)– w trzech (3) egzemplarzach wraz z jego zapisem w formie elektronicznej na informatycznych nośnikach danych;
4. Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego obejmujący teren inwestycji wraz terenami przyległymi (jeśli dla tego terenu został uchwalony), nie dotyczy to uzgodnień i opinii dla drogi publicznej, dla linii kolejowej o znaczeniu państwowym, dla przedsięwzięć Euro 2012 oraz dla przedsięwzięć wymagających koncesji na poszukiwanie i rozpoznawanie złóż kopalin,
5. Wypis z ewidencji gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcia oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie.
6. Dowód uiszczenia opłaty skarbowej (płatne z góry) w wysokości: 
    205,00 zł - od złożonego wniosku wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach zgody na realizację przedsięwzięcia

        Brak załącznika/ów/ do wniosku spowoduje  wezwanie  wnioskodawcy w trybie art. 64 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks Postępowania Administracyjnego (Dz. U.                z 2000 r. Nr 98 poz. 1071 z późn. zm.)   do uzupełnienia braków w terminie 7-dni                         z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków  spowoduje  postawienia wniosku bez rozpoznania.

KARTA INFORMACYJNA PRZEDSIĘWZIĘCIA

zgodnie z art. 3 ust. 5 ustawy z dnia 15.11.2008 r. Ustawa o udostępnianiu informacji                  o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko z dnia 3 października 2008 r. (Dz. U. Nr 199, poz.1227)

1) rodzaj (rodzaj przedsięwzięcia, rodzaj działalności związanej z przedsięwzięciem), skala (np. parametry produkcji, długość dla inwestycji liniowych itp.), usytuowanie przedsięwzięcia (w tym lokalizacja, opis terenów przyległych wraz z odniesieniem do najbliższej zabudowy mieszkaniowej), dane adresowe terenu i oznaczenie geodezyjne dotyczące działek (numer, arkusz, obręb, powierzchnia w m2, właściciel: imię nazwisko lub nazwa, adres)
2) powierzchnia zajmowanej nieruchomości, a także obiektu budowlanego                             (z wyodrębnieniem powierzchni terenu oraz istniejących i planowanych obiektów budowlanych)
a)	powierzchnia całej nieruchomości, na której planowane jest przedsięwzięcie,
b)	powierzchnia nieruchomości przeznaczona bezpośrednio pod planowane przedsięwzięcie,
c)	powierzchnia użytkowa planowanego obiektu.
4) dotychczasowy sposób wykorzystywania ww. terenu i obiektów budowlanych
5) pokrycie szatą roślinną (istniejącą i planowaną) oraz określenie ewentualnych kolizji:
a)	szata roślinna znajdująca się na terenie planowanej inwestycji,
b)	określenie ewentualnych kolizji planowanej inwestycji z istniejącą zielenią.
6) rodzaj technologii (w odniesieniu do istniejącej i planowanej działalności – ogólna
charakterystyka istniejącego i planowanego przedsięwzięcia)
7) ewentualne warianty przedsięwzięcia (z uwzględnieniem tzw. wariantu zero, polegającego na niepodejmowaniu przedsięwzięcia)
8) przewidywana ilość wykorzystywanej wody i innych wykorzystywanych surowców,
materiałów, paliw oraz energii, w tym szacunkowe zapotrzebowanie na energię:
a)	elektryczną (kW/MW)
b)	cieplną (kW/MW)
c)	gazową (m3/h)
9) rozwiązania chroniące środowisko
10) rodzaje i przewidywane ilości wprowadzanych do środowiska substancji lub energii przy zastosowaniu rozwiązań chroniących środowisko, w tym związane z :
a)	emisją do powietrza
b)	emisją hałasu
c)	odprowadzaniem ścieków socjalno–bytowych
d)	odprowadzaniem ścieków przemysłowych
e)	odprowadzaniem wód opadowych i roztopowych
f)	gospodarką odpadami
11) możliwe transgraniczne oddziaływanie na środowisko
12) obszary podlegające ochronie na podstawie ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r.                         o ochronie przyrody (Dz. U. z 2004 r. Nr 92, poz. 880, z późn. zm.), znajdujące się                   w zasięgu znaczącego oddziaływania przedsięwzięcia

...................................................................
                                                                            Podpis wnioskodawcy

Pouczenie:

1. Na podstawie  art. 6 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia  16 listopada  2006r. o opłacie skarbowej   ( Dz. U.  NR 225   poz.1635 z późn. zm.)  obowiązek opłaty skarbowej powstaje z chwilą złożenia wniosku o dokonanie czynności urzędowej i wynosi 205,00zł na podstawie  części  I ust.45 załącznika do w/w ustawy. 
2.  Zapłatę opłaty skarbowej należy wpłacić na rachunek Urzędu Gminy Wilczyce  nr  65942900042001009002960001.