..........................................
                                                                                                             (miejscowość, data)

.............................................
(imię i nazwisko lub nazwa firmy)
..............................................
..............................................
..............................................
(adres zamieszkania lub siedziby firmy)

..............................................
(NIP)
..............................................
(REGON)
..............................................
(nr telefonu)

Wójt Gminy Wilczyce
Wilczyce 174
27-612 Wilczyce

WNIOSEK
    
    Zgodnie z art. 7 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku  w gminach (t.j. Dz.U. z 2013r. poz. 1399 ze zmianami) wnoszę o wydanie zezwolenia w zakresie prowadzenia schronisk dla bezdomnych zwierząt na terenie Gminy Wilczyce.

1.	Przedmiot wykonywanej działalności.
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.	Obszar wykonywanej działalności.
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.	Środki techniczne, jakimi dysponuje ubiegający się o zezwolenie, mające na celu zapewnienie prawidłowego wykonywania zadań objętych wnioskiem.
..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

4.	Informacje o technologiach stosowanych lub przewidzianych do stosowana przy świadczeniu usług w zakresie działalności objętej wnioskiem.
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.	Proponowane zabiegi z zakresu ochrony środowiska i ochrony sanitarnej planowane po zakończeniu działalności.
      ...............................................................................................................................         ...............................................................................................................................
      ...............................................................................................................................
      ...............................................................................................................................
      ...............................................................................................................................
      ...............................................................................................................................
      ...............................................................................................................................

6.	Określenie terminu podjęcia działalności objętej wnioskiem oraz zamierzonego czasu jej prowadzenia.
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7. Do wniosku załączam następujące dokumenty:

1.	Dokument potwierdzający zarejestrowanie działalności gospodarczej w zakresie prowadzenia schronisk dla bezdomnych zwierząt.
2.	Dokument potwierdzający tytuł prawny do terenu przeznaczonego zgodnie z przepisami o planowaniu i zagospodarowaniu przestrzennym, na prowadzenie schroniska dla bezdomnych zwierząt. 
3.	Pozwolenie na użytkowanie obiektu lub inny dokument potwierdzający dopuszczenie obiektu do użytkowania, wymagany przepisami prawa budowlanego.
4.	Dokument potwierdzający gotowość odbioru zwłok zwierzęcych przez przedsiębiorcę prowadzącego działalność w zakresie odbioru i unieszkodliwiania zwłok zwierzęcych i ich części lub oświadczenie, że schronisko jest wyposażone w urządzenie do spalania zwłok zwierzęcych lub ich części.
5.	Dokumenty potwierdzające doświadczenie w pracy polegającej na opiece nad zwierzętami.
6.	Dokument potwierdzający posiadanie środka transportu przystosowanego do transportu zwierząt spełniającego wymagania zawarte w przepisach odrębnych lub umowa z przedsiębiorcą prowadzącym działalność w zakresie transportu zwierząt lub w zakresie ochrony przed bezdomnymi zwierzętami.
7.	Oświadczenie, iż wobec wnioskodawcy nie został orzeczony prawomocny wyrok za przestępstwa i wykroczenia przeciwko zwierzętom z zakazem wykonywania określonego zawodu, prowadzenia określonej działalności lub wykonywania czynności wymagających zezwolenia, które są związane z wykorzystaniem zwierząt lub oddziaływanie na nie.
8.	Zaświadczenie lub oświadczenie o braku zaległości podatkowych oraz braku zaległości w płaceniu składek na ubezpieczanie zdrowotne lub społeczne. Ww. oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: ”Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

(podpis wnioskodawcy)